Om u toegang te geven tot de beveiligde patiëntenomgeving om herhaalrecepten via deze website te kunnen bestellen, moeten wij uw gegevens controleren.

Wij verzoeken u daartoe het onderstaande registratie formulier in te vullen. Dit hoeft u slechts één keer te doen. Na controle van uw gegevens ontvangt u per mail bericht van uw aanmelding.

Hieronder wordt ook naar uw BurgerServiceNummer (BSN) gevraagd. U vindt dit op uw paspoort, identiteitskaart en/of rijbewijs.

Wij behandelen uw gegevens uiteraard strikt vertrouwelijk.

De velden met een sterretje (*) zijn verplichte velden.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.